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接種券・予診票について(1,2回目接種)

印刷用ページを表示する 掲載日:2021年11月25日更新

接種券 (1,2回目接種)

 接種券はワクチン接種日に必要な券です。接種券全体がシールになっていますが、剥がしたり切り離したりせずにそのままお持ちください。また、2回目の接種にも必ずお持ちください。

接種券見本 (PDFファイル)(37KB)

接種券の再発行について

申請に関する注意事項

接種券を会場にお持ちにならないと、接種できません。
また、医療機関や集団接種会場では、新たに接種券を発行することができません。

 何らかの事情により接種券を紛失、滅失、破損等した場合など、再発行を希望される場合は、岩国市への申請が必要になります。再発行申請ができる場合は以下のとおりです。

□接種券を紛失、滅失、破損等した場合
□接種券の発送後に住民票所在地が変更 となった場合(4月26日以降岩国市に転入された方)
□接種券が届かない場合
□住民票および戸籍に記載がない場合
□「予診をしたが接種できなかった券」を2回使った場合
□その他接種券の発行が必要であると市長が認める場合

※ 申請内容の確認に時間を要するため、即日の発行はできません。後日郵送いたします。

※ ご本人以外の申請や書類に不備があった場合など確認のため交付までに10日程度かかる場合があります。

申請書様式

接種券再発行申請書(様式) (PDFファイル)(388KB)

 

予診票 (1,2回目接種)

 予診票は新型コロナワクチン接種の判断をするために必要な用紙です。事前に記入し接種会場にお持ちください。

※ 予診票の様式は、12月1日接種から新様式に変更となりました。お間違いないようお気を付けください。

新型コロナワクチン接種の予診票 (新様式)  (PDFファイル)(347KB)

新型コロナワクチン接種の予診票 (旧様式)  (PDFファイル)(356KB)

新型コロナワクチン予防接種についての説明書(ファイザー) (PDFファイル)(805KB)

新型コロナワクチン予診票の確認のポイント(Ver4.0) (PDFファイル)(478KB)

 

 


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